El 3 de enero de 2008 publiqué este reportaje imperdible. Como parece ser que los argentinos no aprendemos ni a palos, especialmente por estos lados, lo reproduzco nuevamente, sin editar, con la esperanza de aportar algo:

Entrevisté al Prof. Dr. Alfredo Espinosa Brito, del Hospital “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos, Cuba. Sabe mucho de este tema y lo comparte con nosotros.

P: En Argentina estamos en alerta ante un posible brote epidémico de dengue. Si bien en la región no se registraron nuevos casos de la enfermedad, desde el Ministerio de Salud de la Nación lanzaron una campaña para prevenir la reproducción del mosquito que provoca el dengue. ¿Podría explicarnos qué visión tiene un médico cubano de esta situación y cómo abordan el tema?

AE: Los cubanos sabemos, por dramáticas experiencias previas, “un poquito” sobre este asunto. Personalmente he estado involucrado, de una forma u otra, en prácticamente todas las epidemias ocurridas en el país. Al inicio sólo trabajé en el manejo clínico de los casos – desde los más “sencillos” hasta los más graves en Cuidados Intensivos – y luego fui asesor en varios brotes y epidemias. No sé si conocen la historia de todo esto: No todas las epidemias han sido iguales (ni en el tipo de virus, ni en su propagación, ni en el tiempo, ni en los lugares afectados, ni en las circunstancias en que ocurrieron, etc.), por lo que los “programas para su prevención y control” también han variado y han sido dinámicos. Uno no puede permanecer con un programa estático ante algo que se mueve tanto como el dengue. Para ser muy gráfico, tratamos de que no vuelen los mosquitos, sobre todo las mosquitas, que son las que pican y transmiten. Sin mosquitos no hay Dengue, pues las vacunas aún parece que se van a demorar un poco. La única opción es combatir al vector, o sea el mosquito, mientras los científicos del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri (IPK) y del Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB) buscan una vacuna contra los cuatro tipos de virus del dengue. Se trabaja en un proyecto conjunto, con buenos resultados en las etapas en que se ha avanzado hasta ahora, pero hay que evitar dar pie a falsas expectativas sobre el tema. Se trata de un asunto complejo, porque la vacuna tiene que actuar contra los cuatro serotipos del virus. Si se generan anticuerpos sólo contra uno, los otros se hacen más potentes y dañinos. De momento han fracasado intentos en otros países de obtener una vacuna. Cuba trabaja en ello desde los años 80 del pasado siglo.

P: El temor del ciudadano argentino es la posibilidad de morirse por la picadura de un mosquito. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Usted y su equipo de colaboradores enfrentaron en su Hospital una epidemia de Dengue Hemorrágico en 1981, donde internaron 997 pacientes y sólo falleció una mujer, lo que da una mortalidad de menos del 1 por cada mil pacientes internados. ¿Puede explicar cómo fue esa epidemia y cómo lograron tener tan baja mortalidad?

AE: La epidemia de Dengue que afectó a nuestro país en los meses del verano de 1981 lo hizo de “forma súbita y extraña” (entre comillas), con 344.203 casos reportados, con la aparición por primera vez de casos de Fiebre Hemorrágica de Dengue en el siglo XX. Eso dejó un saldo de 158 vidas, entre ellas las de 101 niños. Digo de forma súbita y extraña porque se ha podido concluir que fue introducida deliberadamente en Cuba, como parte de la guerra microbiológica desatada por el Gobierno de los Estados Unidos contra nuestra población, tal como señalara Fidel en más de una ocasión. Esta epidemia – sin dudas, la más dramática y explosiva ocurrida en nuestra patria – fue erradicada gracias al esfuerzo de los trabajadores de la salud y el apoyo del Gobierno y todo nuestro pueblo. Nuestro Sistema Nacional de Salud pasó airoso esta prueba. Los internistas (los que ustedes llaman clínicos) jugaron un papel de primera línea en el control de la epidemia. El desarrollo de la salud pública en la nación había desplazado la atención de los especialistas de Medicina Interna hacia el campo de las enfermedades crónicas no transmisibles, relegando a un segundo plano a las enfermedades infecciosas, debido a los logros obtenidos en este terreno. Sin embargo, el alerta dado de la criminal guerra microbiológica, demandó de nosotros una mayor atención a las enfermedades transmisibles y la responsabilidad del clínico se vio incrementada en este nuevo rol. En ese brote, en el que controlamos el 99,5 % de los casos en tres meses (junio, julio y agosto) asistimos en forma ambulatoria, con cuidados en sus domicilios, a 1.280 enfermos con diagnóstico de Dengue pero que no reunían los criterios de Fiebre Hemorrágica de Dengue o FHD. Internamos sí 997 pacientes, que fueron atendidos en las salas del hospital, habilitando 40 a 57 camas según necesidad, designándose equipos médicos fijos en cada una, al frente de las cuales estaba un especialista o residente de Medicina Interna. Se abrió una sala de Cuidados Intermedios de 18 camas, también con un grupo fijo de trabajo. Se utilizaron las 8 camas de la Unidad de Cuidados Intensivos para la atención de los pacientes más graves. Se contó con la colaboración de todo el personal médico del hospital, independientemente de su especialidad y de un grupo de médicos del municipio de Cienfuegos, así como de internos y estudiantes de medicina de cuarto y quinto años. Debido a que se elaboraron muy tempranamente Guías de diagnóstico y tratamiento por el grupo central de enfrentamiento de la epidemia, para aplicar a todos los enfermos hospitalizados en el centro, la conducta a seguir con los enfermos fue muy similar en todos, situación que se controló diariamente. En total, se notificaron 9.153 casos en el Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Cienfuegos. Es cierto que en nuestro hospital sólo tuvimos una muerte de una mujer joven, pero en el resto del país las cifras reales son las que dije antes.

P: ¿Cómo se llega a tal nivel de organización ante una epidemia?

AE: El control de las epidemias en Cuba, además de ser una función donde el Ministerio de Salud Pública -con todos los servicios del Sistema Nacional de Salud en todos y cada uno de los 169 municipios del país – es rector desde el punto de vista técnico, es un asunto de toda la sociedad y de la Defensa Civil, al frente de la cual están las principales autoridades políticas y de gobierno a todos los niveles (nacional, provincial y municipal), junto a todos los organismos de la administración central del estado (OACE), instituciones y organizaciones populares. Así, se pudiera decir que entre las acciones para el enfrentamiento de una epidemia de Dengue, en líneas generales, hay 5 líneas estratégicas esenciales: 1- Aumentar la percepción de riesgo de epidemia (en las autoridades, sectores de la población y servicios de salud), 2- Incrementar y mantener las acciones de saneamiento y lucha antivectorial local, 3- Aumentar la capacitación técnica específica para atender enfermos, 4- Incrementar acciones de vigilancia epidemiológica y 5- Crear condiciones organizativas y estructurales para la atención médica calificada. Como ve, es simplemente organizar a los ciudadanos de forma responsable y hacerlos responsables.

P: ¿Qué función le toca cumplir a un ciudadano común?

AE: Tiene realizar el “autofocal” semanal (revisar su propia casa y lugar de trabajo), evitar los criaderos de mosquito y eliminar inmediatamente los detectados. Tiene que acompañar al visitador del Programa de Vectores y al trabajador comunitario para el control de vectores, en sus visitas al domicilio y peridomicilio y apoyar su trabajo, exigiendo a su vez que su casa o centro de trabajo, sea revisado en detalle, mantener los insecticidas en los lugares donde se hayan aplicado y aplicar el biolarvicida en los que se le indique. Tiene que colaborar con los vecinos en el saneamiento de su manzana y barrio. Lo interesante es que se crea un empleo, tras realizar un ensayo en el terreno, de “Trabajador Comunitario para el Control de Vectores”, el cual podrá ser un jubilado o ama de casa, que tendrá un universo fijo de aproximadamente 200 viviendas bajo su control y recibe adiestramiento práctico. Su función es la de un “centinela de la higiene en la comunidad”, apoyando el trabajo del operario de categoría superior en las viviendas en su radio de acción, velando porque se cumpla el autofocal, de manera que no existan las condiciones propicias para el desarrollo de vector, educando a la población y participando junto a ellos.

P: ¿Qué tiene que hacer concretamente cada ciudadano?

AE: Si detecta algún “foco” (reservorio de mosquitos), lo destruye volcando el agua en la tierra para evitar que se contaminen otros depósitos, como pueden ser alcantarillas, desagües, etc. También destruye lo inservible con una piqueta o quema la basura (latas, cascarones de huevos, nylon, etc.). Lo que tiene que tener en cuenta toda la población es mantener tapados los tanques, cisternas u otros recipientes que contengan agua, hay que renovar diariamente el agua de consumo de los animales, hay que sembrar las plantas ornamentales en tierra, eliminar o destruir todo aquello que pueda contener agua donde se aloje el mosquito: gomas de bicicleta, automóviles, cáscaras de coco, cascarones de huevo, caracoles marinos, huesos, tejas, pedazos de caño, etc. Tiene que revisar y eliminar el agua que pueda encontrarse en tanques de inodoros, techos de zinc, rellenar con arena o gravilla los pozos o cavidades de los árboles que puedan contener agua, etc. Hay gente que no permite la entrada a sus casas de las personas que inspeccionan o fumigan. Tratamos de convencerla de la importancia de esto, y si continúa negándose se le pone una multa. Nadie tiene derecho a jugar con la vida de los demás. Insistimos en que se deben limpiar con regularidad las bandejas traseras de las heladeras o aparatos refrigeradores y de aire acondicionado, mantener tapados los recipientes para guardar agua de consumo doméstico y cambiar con regularidad el líquido de los floreros. Esta última recomendación incluye a los creyentes religiosos que suelen colocar en ciertos lugares de sus hogares recipientes con agua llamados “vasos espirituales”. Respetamos las creencias de las personas, pero les decimos que entonces cambien cada dos días el agua de esos vasos. Las bandejas de las heladeras deben ser cepilladas al menos una vez por semana. Las campañas incluyen la fumigación periódica de casas y calles, comprende principalmente en la capital a municipios costeros como Plaza, Habana Vieja, Centro Habana y Playa. En La Habana residen 2,2 millones de personas. En otros países latinoamericanos, el dengue es un problema de salud. Para nosotros no lo es en este momento, pero se toman las medidas de control necesarias para evitar que lo sea.

P: Los argentinos, en su inmensa mayoría, conocen al mosquito transmisor del dengue por fotos. ¿Qué nos puede decir que nos ayude a reconocerlo y combatirlo?

AE: Todo pasa por el ciclo de vida del mosquito. La Larva tiene una cabeza pequeña y redondeada, algo más ancha que larga. Cuando la larva no está en el fondo del depósito de agua alimentándose, se encuentra en la superficie del agua, tomando una posición como si colgara, perpendicular a la superficie, cuando va al fondo hace movimientos del tipo de una serpiente. Dura aproximadamente 5 días. Luego viene la fase de Pupa, su duración en esta fase es de aproximadamente 2 días. Esta es la fase de su ciclo vital (biociclo) en que se completa su desarrollo como adulto. El Adulto es un mosquito de mediano tamaño, de color oscuro, con manchas de escamas de color blanco-plateada en los costados y en la parte dorsal superior del tórax formando un dibujo en forma de lira y tiene patas con anillos blancos. La hembra coloca sus huevos en las paredes interiores de los depósitos, cerca de la superficie agua; formando una línea irregular oscura (de 100 a 300 huevos (en varios recipientes, un promedio de 50 en cada uno). Los huevos son resistentes a la desecación y a los cambios de temperatura, considerándose que pueden mantenerse viables de 13 a 18 meses. Se encuentra dentro de las casas o en sus inmediaciones por eso se denomina domiciliario. Según se le van eliminando sus criaderos habituales: tanques bajos, tanques elevados (en sombra), gomas, latas, etc., se desplaza a otros criaderos no habituales, pues tiene que poner sus huevos, he aquí la importancia de la calidad de la inspección. Puede volar en condiciones normales de 150 a 300 metros y vive aproximadamente 30 días. La conducta fundamental en la inspección de la vivienda (autofocal) es Descubrir focos, Destruir focos detectados, Evitar la formación y reproducción de nuevos focos. ¿Cómo? En los  patios  se comienza la inspección siempre por la mano derecha, si el patio es muy grande se divide imaginariamente y se realiza la inspección en forma de zig – zag, se inspeccionan todos los depósitos posibles (tanques bajos, elevados, de otros tipos, cisternas, etc.). En el interior de la vivienda pasamos a todos las habitaciones (cocina, comedor, dormitorios, baño y la sala), en estos lugares se inspeccionan todos los depósitos que existan en ellos, como pueden ser; vasos espirituales, inodoros y tanques de los mismos.

P: Acá, en Argentina, no hemos tenido muchos casos de Dengue, por lo que la mayoría de los médicos no conoce muy bien el diagnóstico de la enfermedad. ¿Cómo se debería instruir a los médicos para diagnosticarla?

AE: Disiento con Usted. Es casi seguro que han tenido muchísimos casos, seguramente decenas de miles, especialmente del Tipo 1. Lo que ocurre es que no los diagnosticaron clínicamente. Esa es la diferencia. Como los primeros síntomas de la enfermedad se parecen a los de un estado gripal, se dificulta mucho el hacer el diagnóstico. Los médicos argentinos deben saber que tienen que “buscar” los criterios diagnósticos de Dengue Hemorrágico recomendados por el Comité de Expertos de la OMS en 1975 y en 1980. Estos son:

a) Clínicos
– Fiebre, de comienzo súbito, continua, de 2 a 7 días.
– Manifestaciones hemorrágicas: Púrpura, epistaxis, gingivorragias, hematemesis, melena, enterorragia, hematuria, metrorragia, y/o prueba del lazo positiva.
– Shock o “pre-shock”

b) De laboratorio
– Trombocitopenia (< 100 000 plaquetas x mm3)
– Hemoconcentración (hematocrito incrementado en un 20% o más, en relación al de base)
La presencia de los primeros 2 o 3 criterios clínicos, con los de laboratorio, es suficiente para establecer el diagnóstico de Dengue Hemorrágico y tratarlo en consecuencia. La serología puede esperar. Nosotros, con el conocimiento que tenemos de la enfermedad, la necesitamos muy poco.

P: ¿Cómo se puede acumular tanto conocimiento epidemiológico y clínico práctico?

AE: Mediante la organización y la colaboración desinteresada. Dando lo mejor de uno mismo. De hecho, nuestro Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, en La Habana, es en el momento actual el centro de investigaciones que – junto a otras instituciones muy prestigiosas en el país – atesora el mayor cúmulo de conocimientos en torno al Dengue en el mundo (eso, a pesar de los inevitables “sesgos” que nos atribuyen a los cubanos que, según algunos “proclamamos que todo lo nuestro es lo mejor del mundo”, como también dicen que lo de los brasileños es lo más grande del mundo). Esta es una institución que es centro de referencia en Dengue de OPS/OMS. ¿Qué ocurre en Cuba? Que todos los centros de investigaciones se relacionan frente a un problema de salud, se ponen “en cadena”; es decir, todos se intercambian informaciones, se complementan, bajo una organización muy dinámica y flexible que aquí se denominan “polos científicos”. De esta manera, el Dengue también se investiga en el Instituto Finlay (cuyo objeto principal es producir vacunas), el Centro de Inmunología Genética y Biotecnología, el Instituto de Inmunoensayo, el Centro de Inmunología Molecular, las Universidades con sus diferentes Facultades, el Instituto de Higiene y Epidemiología, más todos los centros asistenciales del país. Después de la pesadilla que representó para los cubanos la epidemia de Fiebre Hemorrágica Dengue (o Dengue Hemorrágico y Síndrome de Shock por Dengue) del año 1981, reapareció en Santiago de Cuba en 1997. Esto se debió a múltiples causas, entre ellas el deterioro del cuadro higiénico sanitario del país ocasionado por la severa crisis económica de los 90, con la reemergencia del Aedes aegypti en algunas zonas del país y a la mayor entrada de turistas al país, con menor vigilancia epidemiológica para viajeros. En Santiago hubo un aporte significativo al conocimiento de la etiopatogenia de la Fiebre Hemorrágica Dengue (FHD), hasta entonces no documentado. Fue constatar, en esta epidemia por virus Dengue 2, la presentación de casos en adultos,  que habían estado expuestos previamente al virus Dengue tipo 1, pero con 20 años de intervalo (en esa ocasión no hubo casos de niños con FHD, pues no habían estado expuestos previamente a ningún tipo de virus, al no haber circulado los mismos en el país por 16 años), situación que se repitió de nuevo en el brote de La Habana del 2001-2002.

P: Pregunto esto por mi especialidad, la cardiología. Ante la posibilidad de un “brote” de Dengue Hemorrágico, ¿qué hacen en Cuba con las personas que vienen tomando aspirina a dosis bajas como prevención primaria, secundaria o terciaria de enfermedades vasculares o con las que se tomaron una aspirina por una cefalea dentro de los 7 días previos a una alerta epidemiológica ?

AE: Cuando hay amenaza de epidemia de Dengue, siempre se ha aconsejado, en general, no emplear la Aspirina como analgésico o antipirético y en su lugar usar Paracetamol o Dipirona. Si hubiera seguridad de que el adulto que toma Aspirina preventivamente no hubiera estado nunca en contacto con uno de los serotipos del virus del Dengue, no habría problemas, pues de infectarse, desarrollaría un Dengue “clásico”, autolimitado o, incluso puede pasar como infección subclínica o asintomático y, en todos estos casos el riesgo de hemorragia es mínimo, por no decir casi cero. Pero esta certeza, al menos en Cuba, ya casi que es imposible. El asunto es cuando no se está seguro de que la persona ha estado expuesta previamente al virus o se sabe que sí padeció de una primera infección por Dengue. Si aparece una epidemia o hay riesgo de ella, prácticamente el 100 % de los hombres que desarrollan una FHD y el 96 % de las mujeres (ese fue el resultado de nuestros casi mil pacientes con FHD) comienzan con fiebre (también cefalea, dolores musculares, etc., pero en menor proporción). Ya desde el inicio de la fiebre se recomienda – cuando se esté usando – parar el consumo de la Aspirina. Cuando los enfermos se van a complicar y se inician las manifestaciones hemorrágicas (el Síndrome de Shock tiene otras características), éstas aparecen alrededor del quinto día de la fiebre (no es mucho tiempo de suspensión para “limpiarlo” del medicamento, pero tampoco es poco), por lo que la vigilancia clínica sí tiene que ser estrecha. Las manifestaciones hemorrágicas tienen varios orígenes, pero sin dudas la trombocitopenia (el descenso de las plaquetas en la sangre) es una de las causas más importantes y los efectos de antiagregación plaquetaria de la Aspirina no son nada convenientes en estos casos. De todas formas, al igual que ocurre en otras situaciones clínicas, habrá que “individualizar” cada caso. A los que tengan mucho riesgo de suspender este u otro medicamento que pudiera ser perjudicial, hay que extremar las medidas preventivas con ellos (repelentes, insecticidas, mosquiteros, aislamiento, traslados de lugar, etc.). Hay otro detalle, la FHD, al comportarse como una “tormenta inmunológica”,  los anticuerpos existentes por infecciones previas se unen a los nuevos virus del Dengue de otro serotipo, pero no los neutralizan, sino lo que producen es una “facilitación inmunitaria” y una verdadera enfermedad sobreaguda por inmunocomplejos circulantes. Y hay que recordar – y así se han comportado en las epidemias – que son más inmunocompetentes los niños y jóvenes, las mujeres, los bien nutridos y los blancos, grupos que son los que tienen más riesgos de desarrollar FHD y, sobre todo, sus formas más graves. Muchos de los que toman Aspirina preventiva son hombres, algo mayorcitos, más o menos nutridos. Vamos que no es absoluto, pero deben tener menor riesgo sus pacientes. Así que calma y no anticiparse a los acontecimientos. Sí mucha vigilancia y observación clínica muy “fina”.

P: Respecto a este punto, leyendo al trabajo suyo de la OPS veo que en sus historias clínicas no hacen mención al estado nutricional de los pacientes internados con Dengue. ¿Por qué ese error de registro?

AE: No, el registro es correcto. Es así porque en Cuba no hay desnutrición y entonces no tiene sentido gastar papel y tinta que se puede usar para otros fines.

P: ¿Algún consejo suyo para los argentinos?

AE: Sí. Traten de que no vuelen los mosquitos, sobre todo las mosquitas, que son las que pican y transmiten. Sin mosquitos no hay Dengue.

P: Muchas gracias por su tiempo y su gran generosidad al compartir sus conocimientos con nosotros.

AE: Gracias a Usted y a Internet, que nos ha permitido hablar de PC a PC gratis. Bueno, también gracias a que hoy ha sido un día feriado acá y me pude extender, porque otras veces me limito por el tiempo y los enredos que, a partir de mañana comenzarán de nuevo, como todos los años.